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綜合醫療保險報銷范圍(居民醫保報銷范圍是哪些)

首頁 > 社保2025-02-11 06:09:56

醫保報銷范圍覆蓋哪些

我們知道現在我們國家的醫療保障體系越來越完善,但是當然并不是所有的醫療費用都能報銷,這也是很好理解,比如現在很多女性會去整容,這肯定不能報銷。接下來就帶大家一起來看一下醫保報銷范圍覆蓋哪些?一、醫保報銷范圍覆蓋哪些      按照規定,基本醫療保險不予支付費用的診療項目共五類。      第一類是服務項目類:部分醫事服務費、院外會診費、病歷工本費等;出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、點名手術附加費、優質優價費、自請特別護士等特需醫療服務。      第二類是非疾病治療項目類:具體見下面的解析。      第三類是診療設備及醫有用材料類:應用正電子發射斷層掃描裝置(PET)、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫療設備進行的檢查、治療項目。眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具。各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。各省物價部門規定不單獨收費的一次性醫用材料。      第四類是治療項目類:各類器官或組織移植的器官源或組織源;除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植;近視眼矯形術;氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等輔助性治療項目。      第五類是其他類:各種科研性、臨床驗證性的診療項目等。      此外,基本醫療保險不予支付的費用還有:交通費、急救車費;嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、護工費、洗理費、門診煎藥費;膳食費及其他特需生活服務費用等。患者就醫發生上述各項目費用要自付。      其中非疾病治療項目包括這些:      1、各種美容、整形項目:如痤瘡、疤痕美容、激光美容、美容性潔齒、植發等。      2、矯形治療項目:口吃、牙列不整、義齒修復(包括樁冠、套冠、安裝義齒)、種植牙、鼻鼾手術(呼吸窘迫癥除外)、平足等項目(先天性斜頸、唇腭裂、脊髓灰質炎后遺癥除外)。      3、各種健美治療項目:如減肥、增胖、增高等。      4、各種健康體檢項目:如職工體檢、疾病普查等。      5、各種預防、保健性診療項目:如各種疫苗預防接種、健身按摩等。      6、各種醫療咨詢、健康預測診療項目:如各種疾病咨詢費(二、三級精神衛生防治機構開展的心理咨詢除外),指脈儀、微循環檢查儀、經絡診斷儀(包括中醫電腦診斷儀)、生命信息診治儀等。      7、各種醫療鑒定項目:如勞動能力鑒定(職工勞動、工傷、職業病診斷鑒定),精神病人的司法鑒定,醫療事故鑒定,各種驗傷費等。

二、醫療報銷有時間限制嗎      醫療報銷沒有時間限制。      (一)住院及特殊病種門診治療的結算程序      定點醫療機構于每月10日前,將上月出院患者的費用結算單、住院結算單及有關資料報醫療保險經辦機構,醫療保險經辦機構審核后,作為每月預撥及年終決算的依據。醫療保險經辦機構每月預撥上月的住院及特殊病種門診治療的統籌費用。      經認定患有特殊疾病的參保人員應到勞動保障部門指定的一家定點醫療機構就醫購藥,發生的醫藥費用直接記帳,即時結算。      (二)急診結算程序      參保人員因急診搶救到市內非定點的醫療機構及異地醫療機構住院治療,發生的醫療費用,先由個人或單位墊付,急診搶救終結后,憑醫院急診病歷、檢查、化驗報告單、發票、詳細的醫療收費清單等到醫療保險經辦機構按規定辦理報銷手續。      (三)異地安置人員結算程序      1、異地安置異地工作人員由其所在單位為其指定1-2所居住地定點醫療機構,并報醫療保險經辦機構備案。      2、異地安置異地工作人員患病在居住地定點醫療機構就診所發生的醫療費用,由本人或所在單位先行墊付,治療結束后,由所在單位持參保人員醫療證及病歷、有效費      用票據、復式處方、住院費用清單等在規定日期到社會醫療保險經辦機構進行結算。      (四)轉診轉院結算      1、參保人員因定點醫療機構條件所限或因專科疾病轉往其它醫療機構診斷治療的,需填寫轉診轉院審批表。由經治醫師提出轉診轉院理由,科主任提出轉診轉院意見,醫療機構醫保辦審核,分管院長簽字,報市醫保中心審批后,方可轉院。      2、轉診轉院原則上先市內后市外、先省內后省外。市內轉診轉院規定在定點醫療機構間進行。市外轉診轉院須由本市三級以上定點醫療機構提出。      3、參保人員轉診轉院后發生的醫療費用,由個人或單位先用現金墊付,醫療終結后,由參保人或其代理人持轉診轉院審批表、病歷證書、處方及有效單據,到醫保經辦機構報銷屬于統籌基金支付范圍的住院費用。三、醫保報銷額度有上限嗎      醫療報銷是有限額的,無論哪一類人,門診、急診大額醫療費支付的費用的最高限額是每年2萬元。但是不同的人群報銷的比例有所不同。而住院治療1個年度內基本醫療保險統籌基金最高支付額是7萬元。      一般來說不同地區經濟發展情況有所不同,因此報銷比例也有所差異,以下就北京職工醫療保險保險比例情況進行說明。      上了醫保后,如果是在職職工,到醫院的門診、急診看病后,1800元以上的醫療費用才可以報銷,報銷的比例是50%。如果是70周歲以下的退休人員,1300元以上的費用可以報銷,報銷的比例是70%。如果是70周歲以上的退休人員,1300元以上的費用可以報銷報銷的比例是80%。舉例來說,如果您是在職職工,在門診看病的花費是2500元,那么700元的部分可以報銷50%,就是350元。      如果是住院的費用,2009年一個年度內首次使用基本醫療保險支付時,無論是在職人員還是退休人員,起付金額都是1300元。而第二次以及以后住院的醫療費用,起付標準按50%確定,就是650元。      住院報銷的標準與參保人員所住的醫院級別有關,如住的是三級醫院,從起付標準到3萬元的費用,職工支付15%,也就是報銷85%;3萬元到4萬元的費用,職工支付10%,報銷90%;超過4萬元到最高支付限額部分的費用,則95%都可以報銷,職工只要支付5%。而退休人員個人支付的比例是在職(就是上述的)職工的60%,但起付標準以下的,都由個人支付。      醫保報銷額度有上限,門診每年最高限額為20000元,住院每年最高限額為7萬元。      以上就是整理的醫保報銷范圍覆蓋哪些的相關內容,綜上所述,在上述內容中介紹了哪些是醫保不予報銷的,比如各種美容、整形項目、矯形治療項目等等。

城鎮居民醫療保險報銷范圍

城鎮居民醫療保險報銷范圍分為門診報銷和住院報銷。

1、普通門診報銷

居民醫保普通門診報銷是指在特定的醫療機構治療有報銷,比如一些一級或者一級以下的社區衛生院、村衛生室、學校衛生室,目前很多地區沒有開通居民醫保普通門診在三級醫院、二級醫院報銷。但并不是所有的一級衛生院都可以報,要指定一個一級社區衛生院,一年內在該指定衛生院買藥或者其他的治療才有報銷。

2、門診慢性病報銷

城鎮居民醫保還可以享受門診慢性病報銷待遇,只要在當地辦理了門診特殊慢性病卡,就可以在指定三級醫院、二級醫院、一級社區衛生院就診購藥報銷。但并不是所有的慢性病都可以辦理慢性病卡,各地區指定能辦理慢性病卡的慢性病有點差異,據了解目前能辦理門診慢性病卡的有三十多種,包含常見的高血壓、糖尿病、冠心病、各種惡性腫瘤等。

3、急診報銷

普通急診,普通急診是指患者在急診治療后,不用在做后續治療,比如住院、急診留觀等,就跟普通門診一樣。一般三級醫院、二級醫院才開設急診,所以平常居民醫保在急診治療,沒有后續住院治療,一般是沒有報銷的。另外是急診留觀或者急診后住院治療,這兩種情況,在急診產生的醫療費用都是可以報銷。報銷方式可以在醫院直接報銷、也可以拿回當地醫保中心報銷。

4、住院報銷

住院治療又分為普通住院,意外傷害住院,生育住院等,一般來講住院治療都是可以報銷的,除了一些特殊情況。普通住院是指因普通的疾病住院,這些職工醫保和居民醫保都可以報銷,有些是因為特殊原因的住院,就比如意外傷害住院,有第三方責任的意外傷害住院,醫保是不給予報銷。或者一些跟生育有關的疾病住院,是按生育險報銷,不是按醫療保險報銷。

5、大病住院保險的報銷模式

大病保險的報銷模式是,當該年度參保人住院醫療費用,個人支付符合醫療保險范圍內的部分超過大病報銷的起付標準,超過起付標準的部分就可以按大病保險的比例來報銷。大病保險的報銷比例、報銷額度各地區也不一樣,以廣西地區為例,患者個人按比例自付部分超過起付標準后。

城鄉醫療保險報銷范圍

城鄉醫療保險報銷范圍,具體如下:
1、學生、兒童。在一個結算年度內,發生符合報銷范圍的18萬元以下醫療費用,三級醫院起付標準為500元,報銷比例為55%;二級醫院起付標準為300元,報銷比例為60%;一級醫院不設起付標準,報銷比例為65%。
2、年滿70周歲以上的老年人。在一個結算年度內,發生符合報銷范圍的10萬元以下醫療費,三級醫院起付標準為500元,報銷比例為50%;二級醫院起付標準為300元,報銷比例為60%;一級醫院不設起付標準,報銷比例為65%。
3、其他城鎮居民。在一個結算年度內,發生符合報銷范圍的10萬元以下的醫療費,三級醫院起付標準為500元,報銷比例為50%;二級醫院住院起付標準為300元,報銷比例為55%;一級醫院不設起付標準,報銷比例為60%。
城鎮居民醫療保險與職工醫保區別:
1、面對人群不同。城鎮職工醫保主要面向有工作單位或從事個體經濟的在職職工和退休人員。城鎮居民醫保主要面對具有城鎮戶籍的沒有工作的老年居民、低保對象、重度殘疾人、學生兒童及其他城鎮非從業人員;
2、繳費標準及來源不同。城鎮職工醫保由用人單位和職工個人共同繳納,不享受政府補貼。城鎮居民醫保繳費標準總體上低于職工醫保,在個人繳費基礎上政府給予適當補貼;
3、待遇標準不同。城鎮居民醫保由于籌資水平較低,醫療待遇標準總體上略低于職工醫保。
4、繳費要求不同。城鎮職工醫療保險設立最低繳費年限,達到繳費年限(男25年、女20年)的,退休后不再繳費即可享受基本醫療保險待遇;城鎮居民醫療保險不設立最低繳費年限,必須每年繳費,不繳費不享受待遇。
綜上所述,城鎮居民醫療保險面對的是沒有工作的居民、學生,這些人群不能辦理職工醫保,所以國家出臺了城鎮居民醫療保險制度對他們的醫療費用進行報銷,從而減輕他們的生活負擔。
【法律依據】:
《中華人民共和國社會保險法》 第二十三條
職工應當參加職工基本醫療保險,由用人單位和職工按照國家規定共同繳納基本醫療保險費。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員可以參加職工基本醫療保險,由個人按照國家規定繳納基本醫療保險費。

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