甲方：某公司
乙方：某工人
20XX月XX日，乙方在甲方承包修建的工地受傷。此事故經(jīng)市人力資源和社會保障局確認(rèn)為工傷，市勞動能力鑒定委員會評定為傷殘等級。通過雙方協(xié)商，達成以下賠償協(xié)議，共同遵守。
1、自簽訂本協(xié)議，雙方解除勞動關(guān)系。
2、甲方一次性支付乙方工傷賠償金共計XX元，此費用包括傷殘補助、醫(yī)療補助、就業(yè)補助、交通費、伙食費、營養(yǎng)費等工傷保險規(guī)定的所有項目和勞動關(guān)系解除的法定支付項目。
3、協(xié)議簽訂后，甲方需立即支付賠償金，不得拖欠。
4、乙方需撤回在區(qū)勞動爭議仲裁委員會的勞動關(guān)系確認(rèn)糾紛仲裁申請，若未撤回視為違約。
5、甲方支付賠償金后，乙方不得再要求賠償或無理取鬧，否則視為違約，并需承擔(dān)給甲方造成的損失。
6、協(xié)議簽訂后，雙方需履行本協(xié)議，任何一方違約需承擔(dān)違約金，乙方違約還需退還已收取的賠償金。
7、協(xié)議簽訂時，雙方對內(nèi)容已充分了解，甲方支付的工傷賠償金為一次性最終賠償。
8、協(xié)議自雙方簽字生效，各執(zhí)一份。
甲方：（簽名） 乙方：（簽名）
（日期） （日期）

私了工傷賠償協(xié)議書范本
甲 方：伍某
乙 方：某某公司
第三 方：孫某
甲方于xxxx年1月20日在公司工作期間，不慎被孫某承包的鏟車在做回填工作時給壓傷，致使其右股骨中段骨折。甲、乙雙方在清楚了解相關(guān)的國家法律法規(guī)和工傷處理結(jié)果后，本著實事求是、誠實守信的精神，平等協(xié)商，依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，達成如下協(xié)議：
一、賠償金額
雙方確認(rèn)，乙方已支付甲方醫(yī)療費20000元，傷殘鑒定費1200元?；诖?，乙方再一次性支付甲方一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、停工留薪工資、后續(xù)醫(yī)療費等費用，共計人民幣115000元整。
二、付款期限
協(xié)議簽訂后，乙方需在一定時間內(nèi)通過轉(zhuǎn)帳方式支付上述款項。
三、勞動關(guān)系解除
雙方一致同意，自本協(xié)議簽訂之日起，雙方勞動關(guān)系解除。
四、放棄賠償差額的權(quán)利
甲方自愿放棄賠償差額的權(quán)利。
五、放棄追究另一方的權(quán)利
甲方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生、解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利。
六、放棄社會保險的權(quán)利
因乙方尚未完成甲方社會保險的辦理，甲方自愿放棄要求乙方為其辦理社會保險的權(quán)利和依照社會保險而享有各項權(quán)益的權(quán)利。
七、協(xié)議的終止和效力
本協(xié)議簽訂后，甲、乙雙方終結(jié)有關(guān)工傷事故賠償問題的一切權(quán)利義務(wù)關(guān)系，不得再向?qū)Ψ街鲝埲魏螜?quán)利，同時放棄追究對方的一切法律責(zé)任。甲方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與乙方無關(guān)。
八、違約責(zé)任
乙方若遲延向甲方支付賠償金，每日需支付滯納金，最多不超過一次性賠償金總額的20%。甲方領(lǐng)取賠償金后，若再向乙方提出任何費用和責(zé)任要求，需退還乙方支付的全部費用，并承擔(dān)因違約而給乙方造成的全部損失，并支付一次性賠償金的20%的違約金。
九、第三方的意見
第三方孫某并不認(rèn)可甲乙雙方達成的賠償數(shù)額，其可通過訴訟途徑解決賠償問題。第三方意見不影響本合同的效力。
十、協(xié)議的遵守與生效
本協(xié)議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，一式叁份，甲、乙雙方及第三方各持一份。

甲方：乙方：
身份證號：
為了解決乙方工傷事宜，雙方依據(jù)《勞動爭議調(diào)解仲裁法》和《工傷保險條例》的有關(guān)規(guī)定，本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，達成和解協(xié)議如下：
一、乙方在甲方單位工作期間，于二零零零年九月八日因自身不慎受傷。乙方經(jīng)過治療，已支付全部醫(yī)療費用共計一萬六千二百八十六元整（￥16286）。上述費用由甲方承擔(dān)。
二、乙方同意負(fù)責(zé)后續(xù)未完成的治療事項。
三、甲方一次性賠償乙方工傷期間工資、交通食宿費、護理費、住院伙食補助費以及后續(xù)治療中發(fā)生的各項費用共計三千元整（￥3000）。此款項需在協(xié)議簽訂的當(dāng)日付清。
四、乙方領(lǐng)取賠償款項后，雙方的勞動關(guān)系終止，不存在任何勞動糾紛。此款包括了所有因勞動關(guān)系解除產(chǎn)生的權(quán)利和義務(wù)。
五、乙方領(lǐng)取賠償款項后，自愿放棄其他一切權(quán)利，對本次工傷賠償及勞動關(guān)系解除全部解決完畢，以后雙方互不干涉。
六、乙方自愿放棄基于勞動關(guān)系產(chǎn)生的其他所有權(quán)利。
七、本協(xié)議的達成完全出于雙方自愿，不存在任何威脅情況。協(xié)議自雙方簽字之日起生效，任何一方不得反悔。本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份。
甲方：乙方：年月日年月日

在石家莊工地，甲方在執(zhí)行任務(wù)時不幸受傷。雙方基于《工傷保險條例》以及相關(guān)法律，達成一次性終結(jié)處理協(xié)議。雙方承諾將此協(xié)議視為最終解決方案，不再追究。
甲方信息：性別、出生年月、身份證碼、家庭住址、電話。
乙方信息：公司住所地、法人代表。
雙方針對工傷事宜，本著實事求是的原則，經(jīng)過平等協(xié)商，簽訂以下協(xié)議：
一、賠償金額：乙方已支付兩次住院醫(yī)藥費、停職留薪期工資、經(jīng)濟補償金、傷殘就業(yè)補助金等部分賠償款。在協(xié)議基礎(chǔ)上，乙方再一次性支付甲方共計人民幣元整，包括但不限于解除勞動關(guān)系之經(jīng)濟補償金、一次性傷殘補助金、工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、停工留薪工資、伙食補助、醫(yī)療費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復(fù)發(fā)醫(yī)療費、后續(xù)醫(yī)藥費、醫(yī)療器具費等相關(guān)費用。甲方自愿放棄其他請求，雙方從此無涉。
二、付款期限：協(xié)議簽訂之日付人民幣，20xx年12月31日前付清余款。乙方可通過銀行匯款方式支付。
三、雙方一致同意，自協(xié)議簽訂之日起，解除勞動關(guān)系。
四、乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利。
五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利。
六、協(xié)議簽訂后，雙方再無任何糾葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何責(zé)任。甲方自愿放棄就雙方解除勞動關(guān)系后所享有的仲裁、訴訟的權(quán)利。
七、違約責(zé)任：乙方遲延付款，需一次性支付余款，并按銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用。
八、協(xié)議雙方均自愿遵守。
九、協(xié)議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，一式兩份，雙方各執(zhí)一份。
甲方簽字：日期
乙方簽字：日期
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