這樣寫：本人證明:
×年×月×日×時許，我在×××(地點)做×××時，看到×××因×××原因，不慎×××(受到的具體傷害)。
以上所述屬實，否則愿負法律責任。
簽字(按手印):年月日
證人證言只是一種證據，申請工傷認定，沒有證人證言，有其他證據證明的，依然可以認定為工傷。職工發生事故傷害，所在單位應當自事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日內，向統籌地區勞動保障行政部門提出工傷認定申請。
根據相關法律法規，提出工傷認定申請應當提交下列材料：
(一)工傷認定申請表;
(二)與用人單位存在勞動關系(包括事實勞動關系)的證明材料(職工與用人單位的勞動合同文本原件及復印件);
(三)醫療診斷證明或者職業病診斷證明書(或者職業病診斷鑒定書)。職工死亡的，還應提供有關部門出具的死亡證明。
(四)受傷害職工居民身份證原件及復印件。不能提供身份證的，提供公安部門出具的有效的戶籍證明;工傷認定申請表應當包括事故發生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。
工傷認定申請人提供材料不完整的，勞動保障行政部門應當一次性書面告知工傷認定申請人需要補正的全部材料。
申請人按照書面告知要求補正材料后，勞動保障行政部門應當受理。
但具體情況最好依所在的地級市勞動與社會保障部門的規定為準，有的地方申請工傷認定是不需要證人證言的(但提起勞動仲裁或民事訴訟最好有證人證言)。
法律依據
《工傷認定辦法》規定，職工發生事故傷害或者按照職業病防治法規定被診斷、鑒定為職業病，所在單位應當自事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日內，向統籌地區勞動保障行政部門提出工傷認定申請。用人單位未在規定的期限內提出工傷認定申請的，受傷害職工或者其直系親屬、工會組織在事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起1年內，可以直接按本辦法第三條規定提出工傷認定申請。